.....................................................
(imię, imiona i nazwisko)
PESEL .........................................
Rada Miejska  
w Kętrzynie

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie że nie jestem i nigdy nie byłem/nie byłam  pozbawiony/pozbawiona władzy rodzicielskiej, a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

Kętrzyn, dnia ................... 2015 r.*

..........................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)*

*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.