.....................................................
(imię, imiona i nazwisko)
PESEL .........................................
Rada Miejska  
w Kętrzynie
 
W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.

Kętrzyn, dnia ................... 2015 r.*

..........................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)*

*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.