Author: UM Białystok
Last saved by: Administrator LAN

…………………………………………
           (wnioskodawca)	                                                                           
BURMISTRZ  MIASTA  KĘTRZYN 

WNIOSEK
o udzielenie w roku …………. dotacji celowej w wysokości ………………….. na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru, znajdującym się na terenie  Gminy Miejskiej Kętrzyn.

I. WNIOSKODAWCA:
1.1. osoba fizyczna

Imię i nazwisko |
Miejsce zamieszkania |
PESEL |
NIP |
Tytuł prawny do zabytku |

1.2. inny Wnioskodawca
Nazwa jednostki organizacyjnej |
Siedziba jednostki organizacyjnej |
Forma osobowości prawnej |
Nr właściwego rejestru/ewidencji |
Data wpisu do właściwego wpisu/ewidencji |
NIP |
REGON |
KRS |
Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (zgodnie z danymi rejestrowymi lub uchwałami) |
Tytuł prawny do zabytku |

Konto bankowe Wnioskodawcy 
Nazwa i adres banku …………………………………………………………………………………………
nr rachunku bankowego ......................................................................................

II. DANE O ZABYTKU:

Nazwa lub określenie zabytku |
Dokładny adres obiektu | Kętrzyn, ulica …………………………………………, nr ……………………
Numer rejestru zabytków województwa warmińsko-mazurskiego | …..-………..
Data wpisu do rejestru zabytków |
Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr ………………………….. w Sądzie Rejonowym w Kętrzynie

III. Zakres prac, które mają być objęte dotacją: 

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

IV. Uzasadnienie

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

V. Termin wykonania prac objętych wnioskiem …………………………………..

VI. Wysokość dotacji, o którą ubiega się wnioskodawca:

ogólny koszt prac objętych wnioskiem | kwota dotacji | % wysokość dotacji do kosztów prac ogółem

VII. Wykaz wymaganych załączników do wniosku:
1)	harmonogram planowanych prac lub robót;
2)	pozwolenie właściwego organu ochrony zabytków na prowadzenie prac lub robót oraz projekt i pozwolenie lub program prac (bądź zalecenia konserwatorskie, określające  zakres i sposób prowadzenia planowanych przy zabytku prac) *;
3)	kosztorys realizacji zadania, z podaniem źródeł finansowania;
4)	Wykaz prac przeprowadzonych przy zabytku w okresie ostatnich  5 lat, z podaniem poniesionych wydatków;
5)	dokument potwierdzający tytuł prawny do zabytku (wypis z księgi wieczystej, wypis i wyrys z operatu ewidencji gruntów i budynków, akt notarialny) *;
6)	zgoda współwłaścicieli zabytku nieruchomego lub użytkownika wieczystego nieruchomości gruntowej, będącej zabytkiem nieruchomym, na przeprowadzenie prac;
7)	decyzja o wpisie do rejestru zabytków obiektu, którego dotyczą prace lub roboty*;
8)	dokumentacja fotograficzna stanu zachowania zabytku.

VIII. Oświadczenia: 
1)	świadczenie o uzyskanych dotychczas środkach publicznych na dofinansowanie wyżej wymienionych prac lub robót w zabytku;
2)	oświadczenie o wnioskach o udzielenie dotacji złożonych do innych jednostek sektora finansów publicznych;
3)	oświadczenie o sytuacji finansowej i majątkowej wnioskodawcy;

Niniejszym oświadczam, że wszystkie dane ujęte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem fraktycznym, a także, że znana jest mi odpowiedzialność karna z art. 233 kodeksu karnego.

Kętrzyn, 
__________________                          		__________________________
data                                                     			podpis i pieczęć imienna

* kserokopia potwierdzona przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem

Załącznik Nr  3

Kosztorys realizacji zadania, z podaniem źródeł finansowania

Wyszczególnienie | kwota w zł | % całości zadania

środki własne | |

z budżetu jednostek samorządu terytorialnego :
Gmina Miejska Kętrzyn | |
Powiat Kętrzyński | |
Samorząd Województwa Warmińsko-mazurskiego | |

z budżetu państwa:
minister właściwy ds. kultury i dziedzictwa narodowego | |
wojewódzki konserwator zabytków | |

od sponsorów lub z innych źródeł
Razem: | | 100 %

Załącznik Nr 4

Wykaz prac przeprowadzonych przy zabytku w okresie ostatnich  5 lat, z podaniem poniesionych wydatków

rok

zakres przeprowadzonych prac

poniesione wydatki
zł

dotacje ze środków publicznych zł